Hiermit übertrage/n wir/ ich
als sorgeberechtigte/r Eltern/ Elternteil
Name/n: ............................................
Vorname/n: ............................................
Straße: ............................................
Wohnort:
............................................
Tel. ............................................
die Aufsichtsberechtigung
für unser/mein minderjähriges Kind
Name:
............................................
Vorname: ............................................
Geburtsdatum: ............................................
für die Dauer des
Aufenthaltes in der Diskothek/ Gaststätte ..............................
am
.....................................
auf nachgenannte volljährige
Person (Aufsichtspflichtige/r)
Name:
.............................................
Vorname: .............................................
Geburtsdatum: .............................................
Straße: .............................................
Wohnort: .............................................
Die mit der Aufsicht
beauftragte Person haftet für die Dauer der Übertragung der
Aufsichtsberechtigung für den/die Minderjährige/n.
..........................................
Ort, Datum
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Unterschrift Eltern/Elternteil Unterschrift Aufsichtspflichtige/r